Pedido de
Reembolso
Odontológico
Selecione o tipo de reembolso:
Odontológico
Médico
Selecione o usuário:
Titular
Dependente
Nº do Titular
Nome do Titular
Tel / Cel
Nº do Dependente
Nome do Dependente
Tel / Cel do Dependente
Data do Atendimento
CPF / CNPJ do Recibo ou Nota Fiscal
Dentista Responsável
CRO
Dados do Recibo Anexado
(Todas as informações abaixo devem ser preenchidas conforme o documento fornecido pelo prestador)
Nº do Conselho Regional
Nº do CNPJ/CPF
Valor do Recibo (R$)
Data do Recibo
Descrição do Tratamento Realizado
Procedimentos Executados
Quantidade
Valor (R$)
+ Adicionar procedimentos
Atendimentos realizados
Atendimento
Quantidade
Valor (R$)
+ Adicionar procedimentos
Valor total das despesas
R$
0,00
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Gerando Formulário…
Procedimento executado
Quantidade
Valor (R$)
×
Atendimento
Selecione
Óculos / Lente
Psicologia
Fonoaudiologia
Terapia Ocupacional
Acupuntura
Nutrição
Consulta / Especialidade
Outros
Quantidade
Valor (R$)
×
